Cubas sundhedssystem

Teksten er et uddrag fra KUBA – en annan värld är möjlig, udgivet af Svensk-kubanska Föreningen i 2002.

Halsovården

Kubas folk är hälsomedvetet

Gratis hälso- och sjukvård

Kuba har kostnadsfri och högt kvalificerad hälso- och sjukvård för alla, med låg späd­barnsdödlighet (6,2 promille) hög läkartäthet och hög medellivslangd (76 år). Skillnaden är himmelsvid mot läget före revolutionen.

Sjukvården före 1959

Situationen på Kuba under 50-talet fram till segern över Batistas militärdiktatur 1959 var katastrofalt eländig för folkflertalet på de flesta områden. För många var sjuk- och hälsovård en lyx som man inte kunde kosta på sig.

Detta var läget för sjuk- och hälsovården på Kuba 1958:

• Ytterst låg budget.
• Svårigheter att overhuvudtaget få till­gång till sjukhusvård och statliga hälso­vårdsinrättningar för de fattigaste delarna av befolkningen.
• Läkarna var koncentrerade till Havanna, där också 61 procent av det totala antalet sjukhusbäddar fanns.
• Det fanns knappast någon läkarvård på landsbygden.
• Läkarvården var huvudsakligen privat och kommersiellt inriktad.
• Produktion och distribution av läkemedel var en lukrativ affär. Läkemedel såldes till priser som flera gånger översteg värdet och var oåtkomliga för större delen av befolkningen.
• Det fanns ytterst få statistiska uppgifter om hälsosituationen.
• Tusentals människor, särskilt barn, dog av sjukdomar som hade kunnat undvikas.
• Spädbarnsdödligheten var over 60 promille.

[…]

Hälsa åt alla

Med segern över Batistas militärdiktatur var också grunden lagd inte bara för nationell frihet utan också för social rättvisa.

Att ge alla kubaner samma rätt och möjlighet till hälso- och sjukvård var en av revolutionens angelägnaste önskningar. Och det viktigaste fanns redan: den revolutionära viljan och den brinnande entusiasmen och dessutom löftena till Kubas folk redan uttalade i Moncadadeklarationen.

Den revolutionära regeringen nationaliserade de privata sjukhusen och inrättade ett hälsovårdsministerium, MINSAP, som skulle ha ansvaret för folkets hälsa och kostnadsfria sjukvård. Läkemedelspriserna sänktes och produktin och distribution tog staten hand om.

Vid revolutionens seger hade Kuba 6.000 läkare. De flesta fanns i Havanna. Hälften av dem lockades av större ekonomiska möjligheter och gav sig iväg till USA. Men med de 3.000 lojala som stannade kvar, och därmed visade respekt för läkaretiken, började man genomföra den gigantiska uppgiften att bygga upp en sjuk- och hälsovård för alla kubaner.

Det var för folk på landsbygden och i bergstrakterna som man gjorde de första förbättringarna. Man borjade med att bygga små sjukhus i bergen, hospitales rurales, och skickade läkare till de mest avlägsna och otillgängliga trakterna i landet, där människor hade det svårest.

Det blev nu också nödvändigt att utbilda fler läkare, och man utvecklade den medicinska fakulteten i Havanna och byggde nya medi­cinska högskolor i t.ex. Las Villas och i då­varande provinsen Oriente. Man förbjöd aldrig privata läkare, men vädjade till de nyutexaminerade att inte arbeta privat. Ingen som utbildats efter 1959 har heller ägnat sig åt privatpraktik.

En nödvändighet föratt kunna utveckla hälsovården i ett land som Kuba med små ekonomiska resurser var att så fort som möjligt sätta igång med en egen läkemedels­produktion. Den ekonomiska blockad som USA inledde under revolutionens första år gjorde det än mer nödvändigt. Förutom den egna läkemedelsproduktionen ansåg också kubanerna att det var viktigt att satsa på den forebyggande vården. Detta var tankar som var helt nya i det kubanska samhället.

Från början förstod man också att utan hela folkets medverkan skulle sjuk- och hälso­vårdsprogrammet inte gå att genomföra. De folkrörelser som grundades under revolu­tionens första år, t.ex. kvarterskommittéerna förrevolutionens försvar, CDR och kvinno­förbundet, FMC, blev snabbt resurser i den förebyggande vården och i primärvården. Man kunde t.ex. med CDR:s hjälp mycket snabbt och effektivt genomföra en polio­vaccination på 1,5 miljoner barn. Polio, som före revolutionen lett till invaliditet eller döden i 300 fall om året, var utrotad 1963. De stora vaccinationskampanjerna kunde genomföras med folkrörelsernas medverkan.

Man började nu också bygga ett nät av policlínícos – (polikliniker, som ungefär motsvarar de svenska vårdcentralerna) och sjukhus över hela Kuba. En vårdcentral fick en läkare för barnsjukdomar, en för kvinnosjukdomar och förlossning och en för allmänmedicin. Vårdcentralen blev också undervisningsenhet. Specialister kom till vårdcentralerna från sjukhusen om någon patient behövde särskild konsultation. Till vårdcentralen knöts också en psykolog, en socialarbetare och en hälsovårdsinspektör. Folkrörelserna bidrog, i nära samarbete med vårdcentralen, med hälsovårdsupplysning, vaccinationskampanjer och uppmaning till blodgivning och cellprovtagning.

Under de första årtiondena efter revolution­ens seger 1959 höjdes nivån på kubanernas hälsa avsevärt. Barnadödligheten sjönk stad­igt och medellivslängden ökade.

Spädbarnsdödligheten

Spädbarnsdödligheten är en mycket bra indikator på ett lands hälsovård. På Kuba har den stadigt sjunkit under de mer än 40 år som gått sedan revolutionens seger: 

Vid en jämförelse med andra länder i Latinamerika kan man notera att för Chile ligger spädbarnsdödligheten på 10 promille (år 2000), och det är det näst bästa värdet i Latinamerika efter Kuba. Flera andra länder i Latinamerika har värden på 40 promille eller mer, t.ex. Peru, Dominikanska Repub­liken och Guatemala. I USA var spädbarns­dödligheten 7 promille år 2000. […]

Hälsa för alla

De förbättrade levnadsvillkoren på Kuba var naturligtvis en av förutsättningarna för den

positiva utvecklingen av hälsonivån. Enbart sjuk- och hälsovård ger ju i och för sig inte god hälsa. Satsningen på primärvården och den förebyggande vården med prioritering av barn- och mödravård visade sig ge goda resultat. Vaccinations- och hälsokampanjerna var framgångsrika. Kubas folk var på väg att bli hälsomedvetet.

Kubanerna byggde vårdcentraler och sjuk­hus i snabb takt över hela landet. Utbildning och forskning ökade och utvecklades.

Under 80-talet blev den kubanska utveck­lingen av sjuk- och hälsovård ett internation­ellt föredöme. 1983, när världshälsoorganisa­tionen WHO:s konferens Hälsa for alla – 25 års kubanska erfarenheter hölls på Kuba, ansåg man att Kuba redan hade nått det mål som WHO hade satt upp for världen vid Alma Ata-konferensen 1977 Hälsa för alla år 2000. Målet var att skapa en primärhälsovård:

• tillgänglig för alla människor och familjer i samhället
• med arbetsmetoder godtagbara för alla samhällsmedlemmar
• med människornas fulla deltagande
• till en kostnad som samhället har råd att bibehålla
• i en anda av självtillit och självbestäm­mande
• utgörande kärnan i landets hälsovårds­system och landets sociala och ekonomiska utveckling.

Hur många andra länder i världen levde upp till denna standard när det nya millenniet gjorde sitt intåg?

År 2002 hade Kuba mer än 67.000 läkare, varav drygt 30.000 var familjeläkare. Det betyder mer än 20 nya läkare for varje läkare ­som gav sig av efter revolutionens seger! Det betyder en läkartathet på 167 invånare per läkare.

[…]

Kuba ar världens läkartataste land. Mer än hälften av läkarna är kvinnor, och 69 procent av familjeläkarna är kvinnor.

[…]

Familjeläkare

1984 inledde kubanerna de första försöken med den familjeläkarmodell, som nu be­traktas som unik i världen. Modellen innebär att en familjeläkare och en sköterska har ansvar för 120-130 familjer.

Familjeläkarsystemet ersätter inte vård­centralerna utan fungerar som en utbyggnad av primärvården. I detta finns en viktig social funktion. Familjeläkaren känner sina patienter väl och hela den sociala miljön i sitt område. Förebyggande vård och hälso­upplysning är några av familjeläkarens viktigaste uppgifter. Man hjälper till med program mot rökning, för bättre kostvanor och mer motion. Äldreomsorgen har blivit ett av familjeläkarens mest angelägna intressen. Man tar t.ex. initiativ till klubbar och motions­grupper för de äldre.

Läkaren bor mitt bland sina familjer, oftast i ett av de små läkarhusen – Casas Consultorios – med mottagning på nedre botten och bostad för läkaren på det övre planet. […] Dessa läkarhus har nu byggts ut över hela landet, även i gles­bygden, med tusentals faniiljeläkare och lika många sköterskor. Systemet har utvidgats så att familjeläkare finns också på arbetsplatser, skolor och daghem.

Vårdcentralerna och familjeläkaren delar på ansvaret för hälso- och sjukvården i nära samarbete. På vårdcentralen finns t.ex. rönt­gen- och laboratorieutrustning och de ’fasta’ specialister som vårdcentralen haft från början. Till vårdcentralen kommer andra specialister från sjukhusen om någon behö­ver konsultation. Familjeläkaren kan också ta med sin patient till vårdcentralen när det behövs.

Det har visat sig att familjeläkarsystemet har fått många positiva effekter. Färre personer går direkt till sjukhusakut eller vårdcentral med sina besvär. Man har förtroende för sin familjeläkare.

Sjukhus och specialistvård

Förutom primärvårdens vårdcentraler och familjeläkare finns det ett nät av sjukhus på Kuba.

Det finns 279 sjukhus, vilket betyder åt­minstone ett sjukhus i varje kommun (det finns 169 kommuner). Sjukhusen drivs av kommunerna och av provinsforsamlingarna. Dessutom ansvar ar de for 436 polikliniker, 166 tandvårdskliniker, 227 mödravårdshem och 197 ålderdomshem. Hälsoministeriet an­svarar för 5 nationella sjukhus.

Många sjukhus kan erbjuda mycket avance­rad vård. Numera finns både datortomografi och ’njurstenskross’ för kubanerna. Trans­plantationer har man redan gjort många påKuba. Njurtransplantationerna närmar sig 1.500, och sedan 1985 har man gjort 60 hjärt­transplantationer. Man har också med fram­gång transplanterat bukspottkörtel och lever. Man har, liksom i Sverige, gjort neurologiska transplantationer på Parkinsonsjuka. Det finns ett hjärt- och kärlkirurgicentrum for barn – Centro de Cirurgía Cardiovascular Infantil – där man med bra resultat till och med opererar nyfödda.

Kubanska specialiteter är – sedan några år – ögonoperationer t.ex. på närsynta. Man kan hjälpa personer som fått diagnosen retinitis pigmentosa vilket tidigare betytt att man bara kunnat vänta sig att så små­ningom helt förlora sin syn. På Kuba kan man numera med en operation hejda denna sjukdom. Också när det gäller handkirurgi ligger kubanerna långt framme. All specialistvård är gratis och åtkomligt för alla kubaner; precis som primärvården.

Kuba har också tagit emot många krigs­skadade för vård och rehabilitering från t.ex. El Salvador och Nicaragua. Från många andra länder, särskilt från Latinamerika, kommer många manniskor som söker specia­listvård på Kuba i den s. k. hälsoturismen. För utländska besökare och turister och för personal på ambassader och beskickningar finns ett särskilt sjukhus, Cira García,där man betalar för sig i hårdvaluta. För ut­länningar är akutvård och förstabesök är vahligtvis gratis. Dessutom finns speciella internationella kliniker med engelsktalande läkare for turister och andra utlänningar, där avgifterna är måttliga.

Psykiatrisk vård

Före revolutionen fanns på Kuba ett enda sjukhus för psykiatriskt sjuka människor; Mazorra. Det liknade mest ett koncentra­tionsläger. Här förvarades 6.000 människor, psykiatriskt och fysiskt sjuka, åldringar utan anhöriga, politiska fångar och barn födda i fängelser. De förvarades inlåsta i stora salar med gallerfönster och utan möbler, vatten eller avlopp. Dödligheten i infektions­sjukdomar i kombination med undernäring var stor. Men för överklassen fanns naturligt­vis privata kliniker.

Efter revolutionens seger förvandlades Mazorra till ett monstersjukhus. Målet var att integrera patienterna i sjukhusets skötsel och samtidigt erbjuda dem meningsfull syssel­sättning för att därmed anpassa dem till livet utanför sjukhuset.

Mazorra, som idag heter Havannas psyki­atriska sjukhus,består nu av öppna bostads­paviljonger, ett välbyggt rehabiliteringscenter med idrottsanläggning, skola upp till sjätte klassen och arbetsplatser och odlingar knut­na till sjukhuset.

Efter satsningen på den psykiatriska kronikervården har man byggt ut akutvården alltmer. Inom varje provins finns åtminstone en psykiatrisk klinik. Patienterna behandlas i sin sociala miljö, helst inom familjens ram.

AIDS

Det första AIDS-fallet på Kuba konstaterades i mitten av 80-talet. På Kuba fanns då en fordomsfull syn på denna sjukdom. Vid den tidpunkten upptäcktes forekomst av HIV särskilt bland homosexuella. På Kuba ville man knappt erkäna att homosexualitet kunde existera på Kuba, och HIV-smittan blev ett tecken på den skeva utvecklingen i det kapitalistiska samhället runt Kuba. De kubaner som råkade ut för detta ansågs ha fått den utomlands eller i kontakt med utlänningar på Kuba. Denna installning förändrades dock snabbt allteftersom man kom till insikt om problemets vidd och började handla därefter.

1990 sa WHO:s talesman Dr. Jonathon Mann: »Kubas åtgärder mot AIDS förtjänar stor erkänsla. De är effektiva, eftersom de grundas helt på analysen av fakta om epidemin«. Han sa också att han var djupt imponerad av den medkänsla och respekt som visas patienterna, den omsorg med vilken diagnoserna ställs, och hur massmedia an­vänds i upplysningsarbetet.

1991 var Kuba det enda land som infört obligatorisk HIV-test för hela den vuxna befolkningen. De smittade tas till speciella behandlingshem med hemlik karaktär, t.ex. bungalows. Där får de stanna så att de inte sprider smittan vidare. De får bästa tänk­bara läkarbehandling och gott om mat, allt gratis.

De AIDS-sjuka måste finna sig i denna frihetsberövning, och Kubas belackare har inte varit sena att framhålla detta. I det rika USA, är en sådan frihetsberövning förstås otänkbar. Där dör de AIDS-sjuka i obeskrivlig misär om de inte har mycket gott om egna pengar att köpa sin sjukvård och sina dyra läkemedel för.

Kuba har den lägsta smittograden av AIDS i Latinamerika och Karibien, 0,03 procent av befolkningen, och det finns alltså inget ’mörkertal’. Smittospridningen på Kuba börjar nu mattas av tack vare förebyggande insatser, upplysningsverksamhet och läke­medelsforskning. Kuba har utvecklat några egna AIDS-mediciner och egna AIDS-tester av högsta världsklass.

Sedan 1998 har inga HIV-infekterade barn fötts. Alla havande kvinnor HIV-testas, och om resultatet är positivt tas omgående åtgärder för att skydda fostret. Om kvinnan får AZT kan fostret undgå smitta.

År 2001 fanns ca 2.400 HIV-smittade på Kuba, varav 900 genomgår medicinsk behandling. Totalt har ca 3.500 personer smittats. Drygt en tredjedel av dem har utvecklat AIDS, och 887 har avlidit. I Sverige är motsvarande siffror 5.500 smittade och 1.700 avlidna. Detta ska ses i relation till att Sverige har 9 miljoner invånare och Kuba 11,2. […]

Läkemedelsforskning

Medicinsk forskning inom bio- och genteknik är prioriterad på Kuba. Man har tagit fram läkemedel och vaccin där man varit först i världen. Detta för kubanernas bästa, men också för att kunna producera och skicka ut i världen. Fattiga länder i tredje världen får Kubas mediciner gratis eller till ett billigt pris. Samtidigt säljs medicinerna på världsmarknaden till de länder som kan betala, och på så sätt tillförs Kuba den nödvändiga hårdvalutan. Kuba differentierar priserna, så att fattigare länder kan få läke­medel till lägre pris.

Interferon började produceras på Kuba redan 1981. Man hade fått kontakt med den finländske forskaren Kari Cantell, som hade utvecklat en teknik för att producera interferon ur vita blodkroppar. Sex kubaner inbjöds till Finland, och på kort tid med intensivt arbete lärde man sig att framställa interferon. Under tiden hade man på Kuba iordningställt ett mindre laboratorium, och när kubanerna återvände från Finland kunde de börja arbeta omedelbart med att fram­ställa interferon. Det hade då gått knappt 3 månader sedan man på Kuba först hörde talas om interferon. Man kunde nu börja interferonforskning på allvar. Kubanerna lyckades nu också i sitt lilla laboratorium med genteknik tillverka ett interferonkombinat ur bakterier.

Det var utifrån det första, lilla interferon­laboratoriet på Kuba, som tanken på ett större centrum för bio- och genteknik upp­stod. Centrum för Bio- och Genteknik kunde invigas sommaren 1986. 1995 invigdes ett stort centrum för molekylär immunologi i Havanna. Mellan Sverige och Kuba började tidigt ett utbyte inom interferonforskningen genom SAREC (Swedish Agency for Research and Cooperation).

Idag används det kubanska interferonet Leuferon (ur vita blodkroppar) och Inrec (ett alfa-rekombinat ur bakterier) i behandlingen av flera sjukdomar. Bland dessa kan nämnas gulsot, herpesinfektioner, hjärntumörer, leu­kemier och olika cancerformer samt AIDS. Interferon användes vid dengue-epidemin på Kuba år 1981 (en epidemi av ett i regionen tidigare okänt virus, denguevirus typ 2, och av Kuba ansett som ett exempel på av CIA genomförd bakteriologisk krigföring). Det var då Kuba bestämde sig för att bygga ut ytterligare minst 15 medicinhögskolor, så att var och en av landets 14 provinser skulle få minst en.

Kuba har tagit fram ett läkemedel, Mela­genina,framställt av livmoderkaka, som botar hudens pigmentbrist vid sjukdomen vitiligo. En procent av världens befolkning uppskattas ha denna sjukdom. Kuba har idag behandlat några tiotusentals personer. Läkemedlet har en utläkningsfrekvens på 84 procent och saknar biverkningar. Forskningen att ta fram läkemedel ur livmoderkaka fortsätter med inriktning på att kunna bota andra sjukdomar, t.ex. psoriasis.

Facdermin,ett läkemedel som innehåller hudens tillväxtfaktor (Factor de Crecimiento Epidermico, FCE), togs fram på Kuba 1988. Facdermin har visat sig vara effektivt vid behandling av brännskador föratt snabbt och utan infektioner läka skadad hud. Läkemedlet användes med framgång till de 700 skadade vid gasexplosionen och järnvägskatastrofen i Bashkirin i Sovjetunionen i juni 1989.

Ett bra vaccin mot hjärnhinneinflamma­tion,förorsakad av meningokocker typ B, har man fått fram på Kuba. 200.000 kubaner har vaccinerats. Brasilien, Sovjetunionen, Vene­zuela och Ecuador har köpt av vaccinet.

Läkemedelsindustrin tar vissa av sina råvaror från naturen. Kuba är en av värld­ens största exportorer av hummer. Ur hummerskalen utvinner man vid Havannas Universitet ett ämne som hjälper sår att läkas snabbare. Kubanerna har också börjat använda hajbrosk som botemedel mot cancer.

Zeolit som finns i naturligt tillstånd på Kuba används som beståndsdelar i läke­medlen Neutacid (mot matsmältningsbesvär) och Enterex (mot diarré). Naturlig zeolit an­vänds också mot hudsjukdomar.

Escoazul ër ett nytt läkemedel som ut­vinns ur den blå skorpionens gift. Det har testats mot cancer med goda resultat och också mot Parkinsons sjukdom. Det har en anti-inflammatorisk effekt och verkar stabiliserande på immunförsvaret.

Ett läkemedel som blivit mycket omtalat är PPG, eller Ateromixol, mot åderförkalkning. Medicinen minskar de negativa effekterna av höga kolesterolvärden. Det finns bara en biverkning; PPG ökar den sexuella formågan.

Höjd livslängd

En mätare på det kubanska samhällets utveckling har vi i medellivslängden. Förerevolutionen var medellivslängden 54 år. År 2001 var den 76 år.

De vanligaste dödsorsakerna ër nume­ra desamma som i Sverige, det vill säga hjärt- och kärlsjukdomar och cancer. Infek­tionssjukdomar som härjar svårt i de under­utvecklade länderna kommer först längre ner i den kubanska statistiken.

Tekst 29 | Oversigten over kildetekster | Tekst 31